中國石化鎮(zhèn)海煉化分公司公用工程部    石偉

　　

在石油和化工企業(yè)中存在著大量的手動操作設備，因誤操作導致的事故屢見不鮮，據(jù)統(tǒng)計國內70%～80%的安全事故都是由于人為失誤造成的。近幾年的幾起特重大石油化工安全事故，都存在著操作人員疏忽大意，錯誤開關閥門導致燃燒爆炸。基于此，防范誤操作迅速成為安全管理的一個重要任務。什么原因會導致誤操作，如何有效地避免誤操作，這是需要企業(yè)領導人和管理者深刻反思的問題。尤其是石油化工行業(yè)，經(jīng)常處于易燃易爆易中毒的危險環(huán)境中，稍有不慎，就會造成特重大事故的發(fā)生。因此，我們必須樹立安全觀念，采取針對性的措施來控制誤操作，從而有效地杜絕傷害事故的發(fā)生，保障企業(yè)生產經(jīng)營活動的順利進行。

1誤操作概述

人希望不受到工傷和職業(yè)病的危害，這是一種“安全需要”，以此為目的產生的行為是由需要為動機而進行的一種正確的、符合規(guī)范的正常動作。但是人的心理過程相當復雜，易受環(huán)境和物質因素的影響，稍遇挫折就會變正常動作為不安全行為，從而構成傷亡事故的一個因素。人的不安全行為主要包括誤操作、“三違”作業(yè)、使用不安全設備等方面，下面主要分析一下不安全行為中的誤操作。

1.1誤操作的定義

廣義上說誤操作就是指人在生產操作過程中，實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良的影響。

狹義上說誤操作就是指人的行為明顯偏離預定的、要求的或希望的標準，它導致不希望的時間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外事件或事故。

1.2誤操作發(fā)生的原因

根據(jù)調查統(tǒng)計導致誤操作的主要原因有以下幾種：

（1）缺乏合理的操作規(guī)程，監(jiān)督不力，致使誤操作得以泛濫；

（2）違反操作規(guī)程，不按崗位操作法進行操作；

（3）任務復雜而且在超負荷條件下工作；

（4）操作人員對工作缺乏興趣，不認真工作（比如沒有注意DCS上一些重要參數(shù)的波動情況、讀數(shù)錯誤等方面）；

（5）對危險性認識不足，從而進行了危險作業(yè)；

（6）圖省事，走捷徑，忽略了安全程序；

（7）人的挑選和培訓不夠，致使技術不熟練（主要涉及人的個性、文化程度、性別、年齡、感情狀態(tài)和人際關系等方面）；

（8）工作環(huán)境太差（如溫度、濕度、照明、粉塵、振動、噪聲等方面）；

（9）精神不集中、疲勞、身體不適、心情不愉快或素質差等都會發(fā)生誤操作、誤判斷或違章指揮、違章作業(yè)事件。

    1.3 誤操作的分類

根據(jù)上述誤操作的原因，可以將操作運行中所產生的人為差錯分為兩種類型：一種是疏忽，由于操作人員注意力不集中，沒有注意到儀表顯示上的變化，或記錯、忘記執(zhí)行某一功能；另一種是執(zhí)行型，包括操作、識別（判斷）和解釋錯誤，例如采取了不必要的控制動作來達到所希望的效果，對信息的判斷不正確從而進行了一些有害的操作，誤將正確的對象當作錯誤的對象處理等。根據(jù)多方面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)研究表明，執(zhí)行型誤差發(fā)生的頻率遠遠高于疏忽型誤差的頻率。

為了有效地預防誤操作的發(fā)生，提高員工的安全意識，使員工由“要我安全”向“我要安全”的逐步轉變，最終實現(xiàn)工作零失誤的目標，我們必須采取相應的防范措施來杜絕誤操作。下面主要介紹一種預防誤操作事故發(fā)生的有效途徑——“手指口述”操作法。

2 “手指口述”操作法概述

     2.1“手指口述”操作法的起源

“手指口述”操作法源自于日本的“零事故戰(zhàn)役”。日本在經(jīng)濟高速發(fā)展的同時，工作現(xiàn)場的死亡人數(shù)也曾逐年增加，1961年最高峰時，當年工作現(xiàn)場死亡人數(shù)達到6700多人。為了有效遏制這種局面，日本自1973年起開始推行“零事故戰(zhàn)役”。這是一場旨在解決工作現(xiàn)場職業(yè)健康和安全問題，確保工人身心健康，實現(xiàn)工作現(xiàn)場“零事故”和“零職業(yè)病”的戰(zhàn)役，其實施方法就是“手指口述”操作法，通過30余年的努力，日本2003年工作場所死亡人數(shù)減至1628人。

其實“手指口述”操作法的起因主要是針對在日常生產中由于人的失誤造成的災害較多而興起的，如不留神、發(fā)呆、遺忘、想當然、判斷失誤等。據(jù)日本的一些心理專家分析比較得出：說安全（或者是聽講安全）在3個小時后能記住70％，3天后僅存10％；看安全在3小時后能記住72％，3天后僅存20％；手指口述（說給你看）3小時后能記住85％，3天后能記住65％。于是，日本的一些企業(yè)便推行了“手指口述”活動，就是要求每一個操作者，在實地安全工作中，每一個操作行為，都要確認、都要用手指出來，同時，要大聲念出來，對操作程序和安全規(guī)程做到邊口述、邊指向、邊操作。通過“手指口述”操作，使大腦更靈活，提高操作者的緊張意識，提高對外界的注意力，并伴隨行為動作留在意識中。

2.2“手指口述”操作法的定義與目的

“手指口述”操作法是指通過心想、眼看、手指、口述等行為提醒職工進一步對工作過程中的每一道工序進行確認，使“人”的注意力和“物”的可靠性達到高度統(tǒng)一，強化職工對規(guī)程的理解和掌握，從而達到避免違章、消除隱患、杜絕誤操作事故的一種科學管理方法。

“手指口述”簡單的說就是員工在工作前確認對象時，用手指向被操作物品或設備，響亮地說出具體操作要領，確保確認到位。其主要目的就是通過職工的肢體動作與語言表達，準確完成生產操作的全部程序，是保證職工規(guī)范操作，提高職工安全行為的一種新的安全管理模式，同時也是以崗位標準化作業(yè)為重點，依據(jù)化工安全規(guī)程、操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程，按照各崗位要求，通過心想、眼看、手指、口述等一系列活動，實現(xiàn)“四到一注”即心到、眼到、手到、口到，全神貫注，對工作過程中的每一道工序、每一處關鍵部位、每一個關鍵環(huán)節(jié)進行確認，每一個動作都進行規(guī)范，促使職工牢記安全操作過程及作業(yè)要領，避免在細節(jié)上出現(xiàn)失誤，從而確保企業(yè)安全生產，杜絕各類事故隱患發(fā)生的一種有效管理模式。另一方面，職工進行安全確認的過程，也是對設備的安全狀況、現(xiàn)場安全環(huán)境的狀態(tài)等因素進行隱患排查的過程。

2.3 “手指口述”操作法的應用

“手指口述”操作法是做好事前、事中、事后的確認工作來預防誤操作事件發(fā)生的有效途徑。這樣便可以使作業(yè)者集中注意力，避免無意識的行為，預知操作的危險性，防止在未經(jīng)安全確認的情況下盲目操作。

下面列舉崗位中的一些具體操作來說明一下“手指口述”操作法的實施應用情況：

（1）機泵操作

①水泵

1)在需操作的機泵前，手指該機泵并口述“這是※號水泵”。

2)按崗位操作法進行以下開機前確認工作。 

a.完成盤車、檢查油位后，手指該機泵并口述“※號水泵的盤車和油位正常”。

b.確認打開水泵入口閥和出口手動切斷閥，手指該水泵并口述“※號水泵的流程已打通”。

c.（真空泵已啟運）打開水泵抽真空閥開始抽真空，手指該水泵并口述“※號水泵真空閥已打開”。確認真空已抽好，隨后關閉抽真空閥（特殊情況下可以在水泵啟動后關閉），手指該水泵并口述“※號水泵的真空已抽好，關閉抽真空閥，準備啟運水泵”。

3)按崗位操作法進行以下停機前確認工作。

a.查機泵振動、油位、電流正常，手指該機泵并口述“※號水泵的振動、油位、電流正常”。

b.檢查管網(wǎng)壓力在指標范圍內，逐漸關小水泵出口調節(jié)閥直至關死，手指該水泵并口述“※號水泵的出口閥已關到位，系統(tǒng)壓力正常，允許停泵”。

4)手指該機泵按鈕，口述“經(jīng)檢查該水泵已具備啟動（停運）條件，準備啟動（停運）”→按啟動（停運）按鈕→與內操聯(lián)系。水泵啟動后按崗位操作法檢查各技術參數(shù)正常，檢查管網(wǎng)壓力在指標范圍內，逐漸開大出口調節(jié)閥直至到位，手指該水泵并口述“※號水泵已并網(wǎng)，系統(tǒng)壓力正常”→與內操聯(lián)系。

5)按崗位操作法檢查運行（停運）機泵各項參數(shù)正常，停運水泵交付檢修時需關閉水泵入口閥和出口手動切斷閥，確認機泵已處于正常運行（停運備用或檢修）狀態(tài)。手指該機泵并口述“該水泵已啟運（停運）”。（切換期間應嚴格按崗位操作法要求平穩(wěn)切換）。

②真空泵

1)在需操作的真空泵前，手指該真空泵并口述“這是※號真空泵”。

2)按崗位操作法進行確認工作。

a.開泵前確認：打開進真空泵水環(huán)冷卻水和分離罐的進水閥，確認分離罐水位正常后全開真空泵進氣閥，手指該真空泵并口述“※號真空泵允許啟動”。

b.停泵前確認：檢查真空泵泵體溫度正常，響聲正常，需操作啟運的水泵已正常（或真空泵發(fā)熱或響聲異常），手指該真空泵并口述“※號真空泵需停運”。

3)手指該真空泵按鈕，口述“經(jīng)檢查該泵已具備啟動（停運）條件，準備啟動（停運）”→按啟動（停運）按鈕→與內操聯(lián)系。

4)按崗位操作法檢查運行真空泵的真空表真空度、泵體溫度、響聲等正常；停運真空泵需關閉入口抽真空閥，交付檢修時需關閉進真空泵水環(huán)冷卻水和分離罐的進水閥。確認機泵已處于正常運行（停運備用或檢修）狀態(tài)。手指該真空泵并口述“※號真空泵已啟運（停運）”。（真空泵運行期間應注意檢查泵體溫度，直至停運）。

（2）DCS操作

①壓縮機

1)打開需操作的畫面，按崗位操作法核查該機各相關啟動（或停運）的條件已具備→與外操聯(lián)系并確認。

2)手（或鼠標箭頭）指該操作點并口述“經(jīng)檢查操作點位號已具備復位、啟動（停運）條件，準備復位、啟動（停運）”→按復位、啟動（停運）按鈕。

3)按崗位操作法檢查各技術參數(shù)正常后→與外操聯(lián)系并確認后并網(wǎng)（切出）。手（或鼠標箭頭）指該機并口述“該機已復位、啟運（停運）”。（壓縮機切換期間應嚴格按崗位操作法要求平穩(wěn)切換）。

② 閥門（全開全關閥門）

1)打開需操作的畫面，按崗位操作法核查流程并確認該閥操作條件已具備。

2)手（或鼠標箭頭）指該閥并口述“經(jīng)檢查該閥已具備操作條件，準備打開（關閉）”→按打開（關閉）按鈕。

3)按崗位操作法檢查各相關技術參數(shù)正常后。手（或鼠標箭頭）指該閥并口述“該閥已打開（關閉）”。

③ 調節(jié)閥、變頻機泵

1)打開需操作的畫面（遠程控制器），按崗位操作法核查該閥（機或泵）處于正常運行狀態(tài)與外操聯(lián)系并確認。

2)手（或鼠標箭頭）指該操作點并口述“（控制點）系統(tǒng)壓力（系統(tǒng)溫度）（閥位）調節(jié)至  Mpa(  ℃)(開度  %)”→輸入  Mpa(  ℃) (開度  %)→口述“輸入無誤，確認”→按確認鍵→檢查確認各參數(shù)無誤后手（或鼠標箭頭）指操作畫面并口述“調節(jié)正常”。

3)手指該控制器并口述“（控制點）系統(tǒng)壓力（系統(tǒng)溫度）調節(jié)至  Mpa(  ℃)”→按相關按鈕進行無級開大或關小，至所需后暫停→手指壓力表（溫度計）并口述“調節(jié)正常”。

（3）流程改動操作

1)核查所需調節(jié)的計劃流程改動無誤并具備相關條件（重要操作必須開流程調節(jié)作業(yè)票）。

2)按次序逐只進行：手指操作點閥門并口述“關閉（打開）※閥”→關閉（打開）該閥；確認到位后手指操作點閥門并口述“※閥已關閉（打開）到位”。（每操作調節(jié)一只閥門，與內操或班長聯(lián)系一次）。

3)計劃流程改動完成后需確認該范圍內介質已切斷（供上）（流量減少）（流量增加），確認系統(tǒng)壓力運行正常，手指該區(qū)域流程并口述“流程調節(jié)已完成，滿足要求”^[3]。

這樣“手指口述”習慣了，工作程序自然就能無誤，各項安全工作步驟自然就能做到位。

3存在問題與對策措施

“手指口述”操作法在公用工程部推行以來，已呈現(xiàn)出其獨特的魅力。現(xiàn)在班組大部分職工在作業(yè)中的“手指口述”習慣正漸漸養(yǎng)成，安全意識、操作標準和操作技能均有了質的提升，安全基礎得到了進一步夯實，誤操作行為有了大幅度的減少，現(xiàn)場的安全管理也得到了進一步強化。

雖然“手指口述”操作法已經(jīng)取得了一定的成績，但是其在執(zhí)行的過程中同樣也存在著一些問題和困難：

（1）一些職工存在著不好意思、難為情現(xiàn)象；

（2）部分職工不愿意接受，認為在工作過程中邊干邊說，指指點點，就像一個精神病，從心里上反對；

（3）有些職工認為沒必要，浪費時間，多此一舉；

（4）一部分職工雖然說到了但手沒指出來，還有些職工指了但沒說出來，存在手口示意不協(xié)調；

（5）一些職工存在著管理人員在就做，不在就不做的應付現(xiàn)象。

針對上述問題與困難，為了更好地推行“手指口述”操作法，更有效地減少誤操作事故的發(fā)生，我認為我們大家必須做到以下幾點：

（1）執(zhí)行“手指口述”操作法時要有開放的心態(tài)。凡是有助于提高職工安全保障的經(jīng)驗成果，我們都應該學習，人人應保持理性、開放的心態(tài)。要破除不好意思的心理，克服畏難情緒等心理障礙。不能否認，實行“手指口述”安全確認管理也是比較麻煩的，有時職工或者管理者會感到害羞、麻煩，認為難看、難聽。但是，為了我們的人身安全，為了企業(yè)的安全生產，我們必須端正思想，努力調動一切積極因素，疏導消極情緒，認真執(zhí)行“手指口述”操作法。

（2）執(zhí)行“手指口述”操作法時要有務實的作風。執(zhí)行“手指口述”操作法，領導職工必須保持求真務實的作風。首先各級領導干部與技術人員要率先垂范，從自身做起，從細微處著手，做執(zhí)行“手指口述”操作法的表率。只有這樣，班組的職工才能更好地自覺執(zhí)行，就不會存在應付的現(xiàn)象了。

（3）執(zhí)行“手指口述”操作法時要有過硬的技術。通過對一些誤操作事件的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)可知，雖然職工在作業(yè)時做到了“手指口述”操作，但還是出現(xiàn)了誤操作，例如港務儲運部“4.16”竄油事故，就是在更改流程時，兩名作業(yè)人員對流程不太熟悉，開關閥門的編號弄錯，致使發(fā)生竄油事故。在發(fā)生這種事故時，我們不能簡單地說成是操作人員馬虎所致，關鍵還是操作技能水平不夠。因此，我們在推行“手指口述”操作法的同時，還必須加強操作人員的技術水平，定期讓大班長或技術人員進行崗位練兵，只有這樣才能更有效地執(zhí)行“手指口述”操作法。

（4）執(zhí)行“手指口述”操作法時要有明顯的的標志。我們知道執(zhí)行“手指口述”法時，必須做到一指二述三操作，但是現(xiàn)在我們有些崗位上的設備沒有明顯的位號標志，這樣在用眼確認對象時就有可能出現(xiàn)錯誤。比如來說某泵房內有多臺泵，而這些泵又都沒有編號，假設班長讓操作人員去開2#泵，這時如果泵體上沒有位號標注，該操作人員又不清楚哪臺是2#泵，那么就很可能啟動其它泵而發(fā)生誤操作。也就是說，為了更好地使職工用簡單語句來表達所“指”對象、所“述”對象，我們必須對崗位區(qū)域上的一些動、靜設備進行編號分類。比如對機泵、風機、壓縮機、罐體、涼水塔等設備用數(shù)字（1、2、3…）等來進行編號；泵的進出口閥門標上進出口銘牌；進出口管線用箭頭（↑、↓、←、→）標出；流程管線上以及儀表箱上的閥門按次序編號（1xx、2xx、3xx…）來標出等等，這樣在操作時就可以做到心中有“數(shù)”，最大限度地減少誤操作。

同時，為了提高職工的安全意識，使之更有效地執(zhí)行“手指口述”操作法，我們也可以設置一些獎勵，比如每季度或每年對執(zhí)行效果比較好的職工進行物質獎勵或頒發(fā)優(yōu)秀先進個人證書，從而提高職工工作的積極性。當然獎勵只是一個手段，目的還是要減少誤操作，從而確保職工的人身安全與企業(yè)的安全生產。